Lunes, 15 de diciembre de 2014

¿Cuál es la situación actual en Chile en cuanto a operaciones bariátricas?

 

El Dr. Juan Eduardo Contreras, especialista en cirugía bariátrica, responde a preguntas en una entrevista ofrecida al diario El Mercurio.

En los últimos años se ha producido un crecimiento exponencial de la cirugía bariátrica en chile. De acuerdo a la última encuesta nacional, el año 2011 se operaron 5554 pacientes de los cuales el 75% correspondió a gastrectomías tubulares vertical-también llamadas en manga-un 20% fueron Bypass gástricos y un 5% operaciones misceláneas. El ritmo de crecimiento supera el 30 % de crecimiento por año y a este paso se cree que en los próximos años se operaran más de 10.000 pacientes al año.

1. ¿De qué cirugías disponemos actualmente en nuestro país?

La mayor parte de los operados se les efectúa  Bypass gástrico y gastrectomía tubular vertical o en manga. Un muy escaso numero de  banda gástrica y cirugías misceláneas pero que no constituyen mas del 5 % de todos los casos.

2. ¿Cuáles son las más exitosas?

La más exitosa es aquella que corresponde a cada paciente según el tipo y magnitud de su obesidad, su edad y sus patologías asociadas o comorbilidades.

3. ¿Cómo se evalúa a un candidato a cirugía bariátrica?

Este punto es el más importante para el éxito del procedimiento. La selección adecuada mediante la evaluación de un equipo multidisciplinario más un completísimo estudio de exámenes determinara si el paciente califica o no  para la cirugía. El estudio además permite definir cuál es la cirugía más apropiada para cada paciente. Obviamente que estos pacientes deben cumplir con el requisito se ser obesos. Así, hay consenso que los pacientes candidatos a cirugía son los obesos mórbidos ( IMC > de 40) , los pacientes con obesidad grado dos ( IMC DE 35 a 40) con patologías asociadas y también algunos casos seleccionados de obesidad grado uno ( IMC 30 A 35) con severas patologías generales y metabólicas.

4. ¿Qué factores hacen que falle una cirugía bariátrica en sus resultados?

Básicamente tres aspectos.

a. Cirugía mal elegida
b. Cirugía mal efectuada
c. No cumplimiento de indicaciones post operatorias por el paciente

En general se puede decir que no hay cirugía mala, lo que es malo es un cirujano no calificado para cirugía bariatrica y también pacientes malos para adaptarse a los requerimientos postoperatorios.

5. ¿Cuál es la situación actual de cobertura de Isapre, Fonasa y AUGE para estas operaciones?

Cobertura por Isapres existe siempre y cuando el paciente reúna todos los requisitos arriba explicados. Fonasa financia la operación para un limitado número de pacientes obesos al año, pero  no satisface la gran demanda del sistema público. Agrego además que el tema de la obesidad en los pacientes más pobres es dramático, por su gran incidencia, la magnitud de grandes obesos y la enorme cantidad de patologías asociadas que conllevan. El AUGE actualmente no contempla la cirugía bariatrica y dudo que algún día lo sea, puesto que si se diera cobertura AUGE el sistema público de salud colapsaría. No olvidemos que chile tiene una población adulta con 67 % de sobrepeso y obesidad y además hay 300.000 obesos mórbidos.
 
6. ¿Ha sonado mucho una nueva intervención, la endobarrier. De qué trata?

Es un procedimiento endoscópico del cual no tengo experiencia. Sin embargo en manos de los que la hacen sus resultados son promisorios pero autolimitados por el tiempo. Básicamente consiste el poner una prótesis de un material plástico a lo largo del segmento proximal del intestino delgado. Su función es impedir la absorción de nutrientes.

7. ¿Recomienda la endobarrier? Quiénes son candidatos a ella?

Creo que no compite con las cirugía tradicionales. Lo veo como alternativa en pacientes con sobrepeso o aquellos obesos con mucha adversidad al riesgo de la cirugía.

8. ¿Cuál es la relación entre un by pass gástrico y un paciente con diabetes?

Hay un vínculo extraordinario y fascinante. El bypass gástrico ya tiene muchos años de evolución y siempre se le vio como un excelente método para reducir el exceso de peso. En el caso de los diabéticos con obesidad las primeras observaciones apuntaban a que la diabetes se corregía en estos casos con la reducción de peso. Sin embargo los cirujanos observábamos que esa diabetes se corregía mas precoz que la reducción efectiva de peso. Los estudios permitieron comprobar que la diabetes se corregía por un rol metabólico del Bypass más que la reducción de peso. En efecto se descubrió que los pacientes con Bypass  producen en el intestino delgado terminal una gran cantidad de un peptido llamado  incretina y que tienen por función el estímulo en el páncreas de producir mayor cantidad y de mejor calidad insulina. De allí nace el nuevo concepto de Cirugía Metabólica.

9. ¿Cómo se puede controlar el boom de cirugías que estamos viviendo?

Lo importante es consultar a cirujanos respaldados en centros de salud acreditados para cirugía bariatrica y que cuenten con equipos multidisciplinarios, guías clínicas y una infraestructura completa para tratar paciente de alta complejidad quirúrgica. La idea es que se respeten los consensos de indicación quirúrgica y que la decisión la mueva el fin terapéutico y no el fin económico.

10. ¿Por qué ocurre que pese a tener una cirugía bariátrica, algunos pacientes vuelven a engordar de la misma manera a como estaban previo a la cirugía?

Los que reganan peso nunca regresan a todo su peso original. Lo que ocurre es que un porcentaje cercano al 20% de los pacientes después de haber bajado todo su exceso de peso se confían, no van más al médico y caen en vicios de alimentarse con comidas de alto contenido calórico y de fácil digestión, como los dulces. A esto sumemos que solo un pequeño porcentaje de los pacientes cumple con los programas de ejercicios que es el otro pilar importante para un mejor resultado de la cirugía.

11. ¿Es cierto que también puede ocurrir que algunos pacientes se vuelvan anoréxicos? ¿En quiénes pasan?

Como patología anoréxica psiquiátrica es muy raro. Cuando eso ha ocurrido es porque le paciente ya tenía antes de la cirugía una patología psiquiátrica y por lo tanto no debería haber sido operada. Otra situación es una reacción muy natural de todos los pacientes obesos que cuando bajan de peso tienen terror por volver a engordar.

12. ¿Qué se les promete a un paciente que se va a someter a una cirugía de este tipo? ¿Cuánto peso adelgazará?

Depende de la edad, dado que se sabe que los pacientes sobre 40 años bajan menos de peso que los pacientes más jóvenes. En todo caso la idea es llevar al paciente hasta un peso cercano a la normalidad entendiéndose cercano a un IMC de 25 o menos.

13. ¿En todas las cirugías se podrá volver a comer de todo?

La idea es que coman de todo pero en pequeñas cantidades y bien masticado. Si el paciente respeta estas dos claves podrá comer de todo sin problemas.

14. ¿Qué pasa con las vitaminas, la anemia y todos esos efectos colaterales?

La operación que precisa más tratamiento con vitaminas y minerales es el Bypass gástrico. Esto porque esta operación produce un efecto de mala absorción de alimentos y de algunos nutrientes. En las otras operaciones el impacto nutricional es leve y si bien es recomendable en sus primeras etapas aportar un multivitamínico, este no es necesario para toda la vida.

16.¿Cree usted que es necesario que el paciente luego se siga tratando con sicólogo y nutricionista? ¿Por qué?

Durante el primer año es vital el apoyo nutricional para que el paciente aprenda a comer bien y adaptarse a un estómago pequeño. El rol de las pequeñas cantidades, más seguido y masticar muy bien es prioritario y la nutricionista juega un rol relevante. La sicóloga ayuda para la adaptación a su nueva imagen y también para modificar trastorno sicológicos del comer como el picoteo o los atracones.

17. ¿Qué es lo que viene a nivel mundial en esta materia?

En esta materia hay una constante innovación. Permanentemente están apareciendo modificaciones a las técnicas quirúrgicas o aplicaciones para optimizarlos, sin embargo muchas de ellas nacen y mueren rápidamente. Lo importante es seguir investigando. Es probable que el futuro aparezcan fármacos que ayuden a estos pacientes. En los últimos dos años se ha difundido nuevos procedimientos como la cirugía robótica aplicada a la cirugía bariatrica.

18.  ¿Hay estudios recientes en cuanto a cirugías bariátricas? ¿Puede contarnos alguno?

Existen varias revistas científicas internacionales sobre obesidad y cirugía bariatrica. Se publican más de 200 trabajos por mes en los más variados aspectos de la cirugía bariatrica. Tal vez lo más relevante de los últimos años ha sido el desarrollo del concepto de Cirugía Metabólica y mediante el cual se está contribuyendo aliviar a un porcentaje de pacientes que padecen la epidemia del siglo veinte- la obesidad y la diabetes mellitus dos. En lo que a nuestro grupo compete hemos publicado este año en el Journal Obesity Surgery un estudio que correlaciona la edad con el resultado de la cirugía bariatrica. El resultado es que los pacientes mayores bajan menos de peso que los mas jóvenes.

El Mercurio